Formulario de solicitud de la Asistencia para Proyectos
Comunitarios y de Seguridad Humana del Japón
(Si desea descargarlo en formato de MS Word haga click aquí)
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1. INFORMACION BÁSICA |
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(1) Nombre del proyecto |
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(2) Organización solicitante |
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(3) Monto de donación solicitada |
¢ (colones) US$ (dólares) Tasa de cambio: US $1.00 = ¢ (colones) Fecha: (en la que se indicó el tipo de cambio) |
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(4) Lugar del Proyecto |
Provincia: Cantón: Distrito: Barrio o Caserío: Otras señas: Distancia aproximada de San José: |
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2. SOBRE EL PROYECTO |
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(1) Resumen del proyecto
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(2) Detalles del Proyecto
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(3) Informaciones adicionales (Adjuntar mapa, croquis, plano. Convenios, compromisos con otra entidad, etc.,) |
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(4) Situación socio-económica y necesidades de la zona. (¿Cómo vive la gente de la comunidad? ¿Por qué se necesita el proyecto?
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(5) Beneficios. (Población beneficiada. Lo que se va a mejorar. Utilizar números y datos.)
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(6) Estudios previos. (que demuestren sobre la necesidad, factibilidad, etc. del proyecto)
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3. DESTINOS DE LA ASISTENCIA |
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Detalles de productos y servicios a adquirir con la Asistencia Japonesa)
* Si es exento, favor de hacerlo en hojas apartes. (Evaluación de precios)
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4. SOBRE LA ORGANIZACIÓN SOLICITANTE |
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Nombre de la organización |
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Carácter
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ONG Local, ONG Internacional, Institución Pública Local, Centro Médico, Centro Educativo, Institución Gubernamental, Organismo Internacional, Otros |
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Fecha de constitución |
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Número de miembros |
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Cédula jurídica |
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Dirección
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Provincia: Cantón: Distrito: Barrio o Caserío: Otras reseñas: |
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Teléfono |
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Fax |
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Jerarca
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Nombre: Cargo: |
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Persona a cargo de proyecto |
Nombre: Cargo: Tel.: |
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Actividades principales |
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Ayudas recibidas de |
otros gobiernos, organismos internacionales, ONG internacionales, etc. |
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Estado financiero |
(Favor de adjuntar el último informe financiero y el presupuesto de ingreso y egreso para este año.)
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Otras informaciones
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(Población, números de profesores, estudiantes, médicos, enfermeras, camas, etc.) |
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Fecha de solicitud: Nombre y firma: Cargo:
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Embajada del Japón, Torre La Sabana, Piso 10, San José, COSTA RICA Tel: +506 232-1255, fax: +506 231-3140 Correo electrónico: embjapon@racsa.co.cr |
